Prise en charge des consultations libérales

Plusieurs annonces ces derniers temps remettent au goût du jour le sujet de la prise en charge financière des consultations de psychologues. Je vous propose de faire le point.

Situation actuelle

Jusqu’à présent, les consultations de psychologues en libéral ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale. Certaines mutuelles remboursent au patient une partie des séances ou un certain nombre de séance par an, sur présentation d’une note d’honoraire. Ce remboursement est non-négligeable, mais très variable d’une compagnie à l’autre et peu mis en évidence dans les contrats des mutuelles. De plus, le plafond de remboursement permet certes de soulager le budget du patient, mais ne permet pas de financer un suivi complet, même en thérapie brève. Dans ces dispositifs, le psychologue peut être consulté librement (il n’est pas nécessaire de passer par un médecin) mais dans certains contrats il peut y avoir des conditions particulières (ex. suite à un accident corporel, suite à une situation de harcèlement scolaire, etc.)

Pour consulter un psychologue sans frais, il est toujours possible de s’adresser aux services publics, en particulier les CMP. Un avantage important des services hospitaliers ou médico-sociaux financés publiquement consiste en la pluridisciplinarité des équipes, gage de globalité de l’accompagnement. Deux inconvénients cependant : la saturation des services avec des délais d’attente parfois de plusieurs mois, qui laissent largement le temps à l’état du patient en demande de soin de se dégrader, et l’absence de choix du professionnel dans un domaine où le relationnel a toute son importance.

Des expérimentations

Ces dernières années ont eu lieu des expérimentations de remboursement par la CPAM des consultations psychologiques en libéral, dans quelques départements, pour certaines tranches d’âges et certains troubles. Les conditions de prise en charge étaient très cadrées et non-conformes aux réalités de terrain en terme de nombre de séance, durée de la séance, fréquence des séances, nécessité d’une prescription médicale, honoraire très bas. Globalement, les professionnels ne sont pas satisfaits de la formule. Lire à ce sujet le détail des revendications du SNP et le bilan réalisé par la FFPP.

Dispositif Santé Psy Étudiants

Ce nouveau dispositif, appellé communément « chèque psy », a été déployé ces derniers mois pour permettre aux étudiants de consulter un psychologue libéral sans frais dans le contexte pandémique. En effet, les services dédiés au sein des universités ont été débordés suite aux confinements. Ce « chèque psy » a été mis en place sans réelle concertation avec la profession. Le cadre a à nouveau été fixé hors de la réalité du terrain. En quoi consiste-t-il précisément ?

  • l’étudiant consulte son médecin pour obtenir une prescription
  • l’étudiant contacte un psychologue inscrit sur la liste des libéraux adhérant au chèque psy
  • l’étudiant peut réaliser jusqu’à 3 consultations de 45 minutes chez son psychologue sans avancer les honoraires
  • le psychologue réalise quelques tâches administratives lui permettant d’obtenir le remboursement des séances à hauteur de 30€ par séance
  • si d’autres séances sont indiquées, l’étudiant retourne chez son médecin pour obtenir une nouvelle prescription

Prescription médicale

Certains vont critiquer le passage obligé par un médecin, puisque les psychologues ne sont pas des professionnels paramédicaux et peuvent être consultés directement. En effet, bien que certains médecins y soient sensibles, les généralistes ne sont pas formés à la psychologie, mais bien à la médecine.

Par ailleurs, leur activité est déjà souvent saturée et il ne paraît pas pertinent d’encombrer davantage leur cabinet. Indépendamment de cela, beaucoup défendent la possibilité d’accéder directement à des soins psychiques.

La prescription médicale n’est donc pas appropriée. L’orientation (ou l’adressage), sans obligation, est en revanche tout à fait souhaitable, dans l’optique d’un accompagnement coordonné.

Nombre de séance imposé

D’autres vont reprocher la limite à trois séances. Comment ce nombre a-t-il été fixé ? Je n’en ai absolument aucune idée.

Trois séances, cela peut être utile dans certaines situations pour apporter un soutien occasionnel. Mais dans la plupart des cas, c’est le temps nécessaire à faire connaissance, établir un diagnostic, décider de la manière conjointe de travailler et débuter l’accompagnement. Or, dans le contexte pandémique qui dure, je rencontre peu de patients ayant simplement besoin de trois séances de soutien. Même les thérapies brèves impliquent davantage de temps.

Comment fixons-nous le nombre de séance ? Les pratiques sont variables en fonction du professionnel et du patient. Pour certaines thérapies (thérapies brèves, remédiations cognitives, programmes de guidance parentale…), le psychologue, après avoir évalué la situation, propose un nombre de séance avec un objectif précis. Ce nombre est déterminé en fonction de la littérature scientifique et de son expérience clinique. Lorsque le nombre de séances est réalisé, il évalue conjointement avec le patient le travail réalisé ensemble et l’atteinte des objectifs. Si nécessaire, ils conviennent d’un nouveau contrat d’accompagnement. Dans d’autres situations, le cadre est plus souple. Les consultations sont fixées à la demande du patient, d’une séance à l’autre, ou plus ponctuellement en fonction du besoin ressenti. La fréquence est établie conjointement entre le patient et le psychologue, et ceux-ci font régulièrement le point sur l’avancement du suivi, la fréquence, ou l’arrêt. Dans tous les cas, le psychologue évalue lui-même son travail et les besoins conjointement avec le patient.

Avec le « chèque psy », à l’issue des trois séances, l’étudiant a la possibilité de retourner consulter son médecin pour renouveler la prescription. Au final, pour 6 séances prises en charge chez le psychologue, la CPAM va financer 2 séances chez le généraliste : contraignant pour le patient, méprisant pour le psychologue, et coûteux pour la CPAM.

Montant des honoraires

Enfin, les psychologues sont unanimes concernant le montant fixé pour les honoraires. Avec le « chèque psy », ils sont fixés à 30€ sans dépassement possible.

En province, le coût d’une consultation s’élève en moyenne à 60€. Ce tarif n’est pas fixé aléatoirement. Le professionnel encaisse ce montant, puis paie ses charges professionnelles : loyer, électricité, amortissement du mobilier, assurance, outils d’évaluation et de prise en charge, outils informatiques, documentation, formation continue, services, … Une fois les charges déduites, il paie les taxes en vigueur : URSSAF, CFE. Enfin, il peut dégager un salaire.

Au temps de la consultation s’ajoute du temps de « travail invisible » : administratif, liens avec les autres professionnels de l’accompagnement, préparation des séances, cotation d’échelles d’évaluation, documentation, comptabilité, etc… Pour trois journées de consultation, je compte une journée de « travail invisible », soit 25% du temps de travail. A celui-ci s’ajoute le temps de formation continue, les jours de congés et les jours de maladie (90 jours de carence), durant lesquels aucune recette n’est perçue.

Au final, le professionnel libéral touche environ 50% de ce qu’il a encaissé initialement… soit environ 30€ par consultation. Le « chèque psy » permet donc au professionnel de régler ses charges, mais pas du tout de vivre de son activité… Petit clin d’oeil : sur le site internet dédié au chèque psy, la FAQ mentionne clairement la question suivante : « Est-il prévu un allègement des taxes pour que les psychologues impliqués dans ce dispositif ne travaillent pas bénévolement ? »

En conséquence, très peu de psychologues ont adhéré au « chèque psy ». Dans ma ville, je compte 33 psychologues adhérant (sur le listing du site officiel) pour 176 psychologues figurant sur les Pages Jaunes (soit environ un cinquième). Ceux-ci ont été rapidement débordés d’appels et ne parviennent pas à suivre la demande. S’ils adhèrent au dispositif, nous n’avons toutefois pas d’information sur les suivis réalisés : Quel est le nombre de patients concernés ? Bénéficiaient-ils déjà d’un suivi auprès du psychologue ? Avec des honoraires déjà aménagés ? Voir encore à ce sujet le communiqué du FFPP.

Pour les 3-17 ans

Ces dernières semaines, en raison du contexte pandémique, le Président de la République a annoncé la prise en charge de 10 séances (on progresse !) chez un psychologue libéral pour les enfants âgés de 3 à 17 ans. Les seules informations dont nous disposons proviennent de nos syndicats qui n’ont pas été consultés : des séances de 30 minutes prises en charge à hauteur de 22€. Une durée imposée et non individualisée avec un tarif indécent.

Dans ces conditions, cette mesure sera également un échec : très peu de psychologues y adhéreront et les patients n’accéderont pas plus facilement aux soins qu’actuellement. Voir à ce sujet le bref communiqué du SNP.

Pour les 0-6 ans avec trouble du neurodéveloppement

Voilà le titre de paragraphe champion en longueur. Car oui, il existe des dispositifs très précis, élaborés pour une population en particulier. Ici, il s’agit des jeunes enfants avec suspicion de trouble du neurodéveloppement. Jusqu’à l’été 2019, ces enfants étaient référés vers des établissements publics pour réaliser bilans et suivis : les CAMSP et les CMP. Les moyens n’étaient cependant pas suffisants. Aussi, la Stratégie Nationale Autisme a prévu le déploiement de plateformes d’orientation et de coordination «autisme TND». Les enfants concernés sont orientés par leur médecin vers la plateforme qui organise les bilans. Ces bilans sont alors réalisés par des professionnels libéraux sous convention.

Les parents n’ont aucun frais à avancer, mais doivent se déplacer dans les différents cabinets (psychomotricien, orthophoniste, psychologue, etc.) pour réaliser les bilans complets. La démarche est longue est contraignante pour la famille et l’enfant. Le travail pluridisciplinaire est ensuite garanti par une réunion de synthèse qui n’est pas aisée à organiser. Le tarif du bilan a été fixé par décret et ne tient pas compte du coût réel : temps de travail (7 à 10 heures), achat du test (500€ à 1700€ selon l’outil), formation. Enfin, aucun suivi psychologique n’est ensuite financé, alors que les programmes de guidance parentale sont très fortement recommandées à l’issue du diagnostic.

J’ai fait le choix discutable de réaliser certains de ces bilans sous convention, mais je préférerais voir les CAMSP et CMP dotés de budget et d’équipes conséquentes.

En conclusion

Je suis favorable à la prise en charge des séances psychologiques, pour peu qu’elle ait lieu dans un cadre décent pour le patient comme pour le professionnel.

La seule possibilité actuelle pour consulter un psychologue sans frais réside dans les services publics. Or, la psychiatrie en France est en manque de financement depuis des décennies. Les locaux sont parfois délabrés, les moyens matériels sont réduits et le personnel, pourtant mal rémunéré et sur des contrats précaires, n’est pas en effectif suffisant pour répondre au besoin de la population. Ces mesures masquent la détresse du service public. La profession milite pour un renforcement du service public et en particulier des CMP.

Il est bien entendu plus économique de financer des séances à 30€ que d’injecter un budget décent dans les services hospitaliers et médico-sociaux. Le seul effet que nous pouvons en tirer est un effet d’annonce, qui sera suivi prochainement d’une déception des patients quand ils ne pourront pas en bénéficier.

Au final, je garde le sentiment qu’à la fois professionnels, patients et service public sont méprisés par ce type d’annonce et de mesure. Il y a tout de même une bonne nouvelle du moment, car dans ce même mouvement, les mutuelles commencent à rembourser davantage les consultations psychologiques.